本文经中国社科院公共政策中心授权转载

朱恒鹏，中国社科院公共政策研究中心主任

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医改这些年，从医药分开到分级诊疗，“应该怎样”的设计不少。可本应是改革重点的三甲医院，基本不会顺着设计的方向动上一动。这倒也不难理解：一面给它得天独厚的土壤，一面却寄希望于它主动割肉，岂非天真？

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾在“2017中国财富论坛”上发言，他认为与其继续养肥大医院，倒不如支持外部的组织创新。没有“彼长”，哪来“此消”。

▌健康产业核心是医疗，本质是服务

我想讲一讲健康产业发展与医疗服务模式创新。现在都在提“健康产业”这个词，相信大家已经体会到，其实健康产业的核心还是医疗业务。

传统上，我们一直认为医疗在救死扶伤、促进健康、延长寿命的方面作用非常大。丰衣足食以后，人们开始重视健康，于是医疗越来越受到关注，而且经济发展水平越高的国家，老百姓和政府越重视医疗行业，医改越成为这个国家的主题，中国也是如此。

有一个很关键的数据，就是对于人均寿命的提高，个人行为习惯的贡献率占到60%以上，而医疗的贡献在10%以下。这个认知在国内也开始深入人心。这是个很有意思的事，因为这个数据告诉我们，以前我们觉得，医疗在改进健康和提高寿命方面的作用很大，现在发现，好像并没有那么大的实际作用。

的确，微观上我们见多了医生救死扶伤的案例。躺着到医院去，站着出来，这样的情况很多很多，也是我们希望看到的结果。当然，仍有大量的情况是躺着进去，躺着出来。这个时候我们是否就说医疗是失败的，医疗质量就不好？

不，不能这么说，未能治愈并不意味着医疗质量就不好。我们不能简单地根据对健康恢复和提高寿命的效果来评判医疗的质量。医疗的本质是什么？是服务。偶尔是治愈，常常是帮助，永远是安慰。这是医疗的本质。

好多医生说我们的患者不理性，我们的老百姓要求太高，治不好病他就打我。其实不是这样，中国人都知道“生死有命”，“尽人事、听天命”。医生最多是尽人事，但是健康和生命很大程度上是听天命的，先天基因的作用也超过医疗。老百姓是懂得这个道理的。医生尽心提供服务，能够治愈当然最好，但是如果不能治愈，只要你尽心了，也能让患者对你心存感激，这是医疗行业很关键的一个特征。

▲ “医闹”事件时常发生，图为2014年3月，湖北襄阳，老河口市公安局在惠民医院举行“2014河谷1号”反恐实战演练。演练中模拟一死者的40余名亲属围堵该医院大门。 ? CFP

但是我们不得不承认，医疗行业公有制主导以后，这个职业开始严重走偏，忽略了它本来是一个服务行业的事实。现在我们把它当成是一个简单的“投入-产出”关系，我投入了人力、物力、财力，就要得到一个确定的结果。现在国内很多公立医院的院长和医生拒绝承认医疗是个服务行业。我在一个大三甲医院讲课，讲到医疗是个服务行业时，有老大夫站起来反对说，我们怎么能是服务行业，我们怎么能成为端盘子的？这是多么深的误解。但实际上医疗的本质特征真的是服务，做健康产业，服务是核心。

我们当然希望在促进健康、延长寿命的方面越做越好，但是普通医疗服务的发展历史告诉我们，医疗技术进步对于健康与寿命的贡献是有限的。如何减少患者的痛苦、提高其生存的质量、让人走得有尊严、让人走得不那么痛苦，也是非常重要的。还是那句话，偶尔是治愈，常常是缓解帮助，永远是安慰。

▌改革与发展的关键在于创新

为什么讲创新？三十多年中国经济的高速增长，主要的改革贡献，就是当年邓小平同志做的一个最伟大的改革，放弃折腾，老老实实让百姓发展经济。在此之后，其实好多所谓的改革都没有实质效果，即使成功，很大程度上靠的也不是“改革”，而是“拖”，拖到新的产业业态出现，把原来的问题给拖没了。

举个例子，八十年代流通体制改革的时候，百货公司曾经是个老大难。但是后来国美、苏宁出来以后，百货公司的问题就不难了——愿意改就改，不改就死。国美、苏宁也是，作为民企，它们曾经也很厉害，但是淘宝、京东的出现又给他们造成了冲击。不需要政府推什么流通改革，转变就这样自然发生了。

▲ 1990年代，南京江苏路、宁海路口，只有200平安方米，10多位员工的苏宁电器创始门店。 ? 新京报

还有个很好的例子，就是中国电信。当年的固定电话公司横到什么程度，电信业的改革怎么都推不动。可移动电话来了，电信业也不用改了，固话业务已经被淘汰了。后来中国移动、中国联通又成了垄断者，也很牛。但随着微信的出现，中国移动、中国联通现在已经降格为网络提供商了。当年，一个大年三十晚上数百亿条短信给这两家垄断公司带来了多少利润？移动通讯的定价改革最高层都推不动。到了今年“两会”上总理宣布取消漫游费时，大家什么感觉？波澜不惊，因为漫游费基本名存实亡了，今天还有多少人打电话？打长途？

所以，创新对于我国产业改革与发展的重要性不言而喻。

▌新兴医疗服务模式是中国健康产业发展的出路

今后中国健康产业发展的关键在创新，而它是互联的创新，是平台的创新。

在医疗服务领域，看起来比较合理的体系应该要满足三个条件：第一，看病方便。按今天的要求就是在一个小时的车程内找到我放心的医院和医生；第二，费用合理，就是我担得起。当然，不是越便宜越好，便宜无好货，基本是对的；第三，服务要可信任。可信任的含义是服务质量好，如何评判服务质量好？成功治愈是质量好，但是没成功未必就质量不好，关键是患者要能感觉到你尽心了。这就要求医疗服务的组织形式灵活多样，满足患者多样的需求，相互之间高效协作，以降低服务提供的成本，同时以患者为中心，提供优质的服务与关怀。

如今的医疗服务体系改革就聚焦在分级诊疗。但实际上，医疗服务的谱系并不是中国人简单认知中的一二三级医院，这不过是公有制下政府按行政层级管制的结果。我们行政规定有些手术只能三甲医院开展，又规定三甲医院不能低于500张病床，同时又规定三甲医院每床位面积不能低于120平米，这就意味着开展某些手术的医院面积就要八九十来万平米以上了，医护人员就要上千人了，这样的规定并不合理，也削足适履地让我们的医疗机构退化为只有一二三级三种类型了。

而在国际上，我们能够见到顶尖的脑外医院，只有五六个医生，只有20张病床。这种高水平的小型医疗机构在我们的行政管理体制下就不能出现。我们只能有巨无霸式的三甲医院了。

分级诊疗的关键在于“分工”，但我们的三甲医院既大又全，分工协作如何可能？今年国务院出了一个文件，推进医联体建设，希望由三甲医院的院长带领三甲医院，再带着三四家二级医院、五六家社区，通过医联体实现分级治疗。逻辑是社区能看的给社区，二级适合的给二级，看不了的给三甲。

这种安排听起来挺有道理，但是我去年和一个大三甲医院院长谈话的时候，他是这么告诉我的。

他说，我作为医学专家，坚决支持分级诊疗，三甲医院太大了，百分之六七十的业务都不该我们来做，我们的专家大量的时间都陷在头疼脑热的疾病上去了。北京的三甲医院连狂犬病疫苗这样的业务都做！但是，作为一个三甲医院的院长，我坚决反对分级诊疗。上一个院长把我们医院做到3000张病床规模，收入接近30亿，4000名员工人均收入22万，他在任的那几年职工收入年增长20%左右。我接任院长以后，推行分级诊疗，把50%的门诊推到下面的一二级医院去，50%的手术也推下去，我们只做疑难杂症危急重症教学科研，回归三甲医院本职业务。可是我还得养着这些床这些人，职工的收入不但没有增加反而下降了，大家还不得吃了我？是的，应该分级诊疗，三甲医院本来应该只干疑难杂症、危急重症、教学科研的，可是现在三甲医院动辄二三千张床，甚至一万张病床，它要不和基层医疗机构抢阑尾炎手术，怎么活得下去？ 

▲ 2016年4月6日，排队的人群涌入北京协和医院。 ? REUTERS

我们都知道，三甲医院等级高，收入好，机会多，吸引好医生，带来好患者，医保资金又拿过去，于是形成了马太效应，赚的钱越来越多，吸引的医生越来越多。反观社区，虽然业务收入不多，但是财政把社区养起来了，干不干活其实无所谓，没有病人来也不存在财务运行压力，甚至还能更轻松。这个时候说分级诊疗，大家想想怎么可能？

以我有限的经验，有限的学识总结，改革只有在哪种情况下可能？注意我讲的只是必要条件，不是充分条件。

第一，财政没钱了，政府养不起这么多公立机构和公职人员了，这个时候不改也得改。我们能够体会到很多政府领导的难处，改革总是利益调整，触动利益比触动灵魂还难，壮士断腕是非常艰难的事儿。财政只要有钱，哪怕借钱能解决的，都不必改革。当然，也有一些领导会锐意改革，然后用不了多长时间就会体会到改革的艰难，就会知道上任领导不改革不是因为保守，而是改不动。可一旦政府没钱了，就必须改了。改革开放以来，我们大部分改革都发生在财政困难的时候。从这个角度讲，经济新常态，财政收入增速下滑是个好事。

第二，就是创新，改不动的旧物，总会被新兴的力量击垮。所以我个人的基本判断是，健康产业的发展靠的是业界，不管是做医院的，做医疗的，做投资的，实实在在的摸索和创新，而不是靠坐在办公室的领导和学者在那里设计改革方案。

对于中国的健康产业发展来说，希望不在传统组织模式的医院上，而在一些新兴的医疗服务模式上。比如说爱尔眼科，很有意思，在其他疾病方面民营医院大部分竞争不过公立医院，但在眼科方面，爱尔眼科打败了很多三甲医院。原因很简单，眼科的服务是低频的，认品牌，眼科服务是标准化流程的，质量可控，成本可控，民营的管理和效率优势体现的淋漓尽致。

还有就是互联平台，比如迪安诊断，这个公司发展很快，现在已经和大量的县医院联合起来了。我认为它只要继续发展，积累足够多的检查数据，再加上现在的算法，未来不可限量。而且这样的专业检查机构的发展，很可能对未来小型医疗机构，特别是诊所的发展，起到极大的促进作用。至于目前业界具体的发展方向，我有一个个人判断，就是不要做大医院，不要抢疑难杂症、危急重症，因为那些高水平培养的外科大夫在公立医院的手里抓着，不好抢。

最后我想说，健康产业未来肯定有发展前景，占到15%的GDP份额我是相信的。中国这样的大国也需要如此发达的健康产业，它不仅仅给老百姓带来良好的服务，还会促进技术的进步。美国虽然承担了很高的医疗费用，但是它的医疗技术、医药技术也是全球最强的，没有一流的医疗医药，美国不会是世界霸主。对于中国也是如此。但是在发展的过程中，我们是去投资公立医院，还是去发展新兴医疗服务模式，这个方向的判断非常关键。首先要做正确的事，然后才能把事情做好。